Transportlīdzekļu apdrošinātāju biroja metodika

„Ceļu satiksmes negadījumā personai nodarīto zaudējumu atlīdzināšana”

IEVADS
I. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi
1. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas ārstēšanu
2. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas pārejošu darbnespēju
3. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas darbspēju zaudējumu
4. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas nāvi
5. Valsts un pašvaldību budžetu izdevumu atlīdzināšana
II. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi
1. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas fizisku traumu
2. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas sakropļojumu, invaliditāti
3. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar apgādnieka, apgādājamā vai laulātā nāvi
4. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar apgādnieka, apgādājamā vai laulātā 1.grupas invaliditāti
III. Apdrošinātāja atbildības limiti
Pielikumi
 

IEVADS

         Transportlīdzekļu apdrošinātāju biroja (turpmāk – Birojs) metodika  „Ceļu satiksmes negadījumā personai nodarīto zaudējumu atlīdzināšana”  (turpmāk – metodika) nosaka apdrošināšanas atlīdzības apmēru un aprēķināšanas kārtību sauszemes transportlīdzekļu īpašnieku civiltiesiskās atbildības obligātajā apdrošināšanā par  ceļu satiksmes negadījumā (turpmāk – CSNg) personai nodarītajiem materiālajiem un nemateriālajiem zaudējumiem, sniedzot pārskatu par normatīvajiem aktiem, kas regulē CSNg personai nodarīto zaudējumu atlīdzināšanu, un plašu ilustratīvu materiālu, kā izvērtēt un aprēķināt CSNg personai nodarītos zaudējumus.
         Sauszemes transportlīdzekļu īpašnieku civiltiesiskās atbildības obligātās apdrošināšanas likums (Latvijas Vēstnesis, 2004, 65.nr.) (turpmāk – Likums) un tam pakārtotie normatīvie akti regulē CSNg personai nodarīto zaudējumu apmēru un aprēķināšanas kārtību.
         Likuma 1.panta 2.punkts paredz, ka apdrošināšanas gadījums ir CSNg, kuram iestājoties paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa. Tas nozīmē, ka par pamatu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanai jāņem CSNg diena un visi uz šo dienu spēkā esošie normatīvie akti.

         Likuma 19.pants paredz, ka:
         1. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi ir zaudējumi sakarā ar cietušās personas:
         1) ārstēšanu;
         2) pārejošu darbnespēju;
         3) darbspēju zaudējumu;
         4) nāvi.

         2. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi ir zaudējumi, kas saistīti ar sāpēm un garīgām ciešanām sakarā ar:
         1) cietušās personas fizisku traumu;
         2) cietušās personas sakropļojumu, invaliditāti;
         3) apgādnieka, apgādājamā vai laulātā nāvi;
         4) apgādnieka, apgādājamā vai laulātā 1.grupas invaliditāti.

         Apdrošināšanas atlīdzības apmēru un aprēķināšanas kārtību (tai skaitā nepieciešamos dokumentus) par CSNg personai nodarītajiem zaudējumiem nosaka šādi Ministru Kabineta noteikumi:
         1) par materiālajiem zaudējumiem - Ministru kabineta 2004.gada 14.decembra noteikumi Nr.1008 „Noteikumi par apdrošināšanas atlīdzības apmēru un aprēķināšanas kārtību par personai nodarītajiem materiālajiem zaudējumiem” (Latvijas Vēstnesis,  2004, 201.nr.) (turpmāk – Noteikumi Nr.1008) – piemērojami apdrošināšanas gadījumiem, kuri notikuši pēc 2004.gada 18.decembra.
         2) par nemateriālajiem zaudējumiem - Ministru kabineta 2005.gada 17.maija noteikumi Nr.331 „Noteikumi par apdrošināšanas atlīdzības apmēru un aprēķināšanas kārtību par personai nodarītajiem nemateriālajiem zaudējumiem” (Latvijas Vēstnesis, 2005, 80.nr.) (turpmāk - Noteikumi Nr.331) – piemērojami ar 2005.gada 1.maiju.

         Likuma 15.panta pirmās daļas 1.punkts paredz, ka, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošinātājs, kurš apdrošinājis zaudējumu nodarījušā transportlīdzekļa īpašnieka civiltiesisko atbildību, vai Birojs (ja apdrošināšanas atlīdzība izmaksājama no Garantijas fonda) sedz zaudējumus, nepārsniedzot noteikto apdrošinātāja atbildības limitu) personai nodarīto zaudējumu atlīdzināšanai  līdz 250 000 latu katrai cietušajai personai.
         Metodika sastāv no ievada un trīs daļām: I CSNg personai nodarīto materiālo zaudējumu atlīdzināšana, II CSNg personai nodarīto nemateriālo zaudējumu atlīdzināšana un III Apdrošinātāja atbildības limiti, kuras papildinātas ar ilustratīvo materiālu.
Metodiku izmanto Biroja un sauszemes transportlīdzekļu īpašnieku civiltiesiskās atbildības obligātajai apdrošināšanai licencēto apdrošināšanas sabiedrību  (turpmāk – apdrošinātāji) pārstāvji, aprēķinot CSNg personai nodarītos zaudējumus saskaņā ar spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem.
         Metodika stājas spēkā ar 2005.gada 1.augustu.

I. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi

         Noteikumu Nr.1008 3.punkts paredz, ka apdrošinātājs vai Birojs izskata apdrošināšanas atlīdzības pieprasītāja rakstisku iesniegumu par CSNg personai nodarītajiem materiālajiem zaudējumiem, ja tas iesniegts triju gadu laikā no apdrošināšanas gadījuma iestāšanās brīža.
         Apdrošināšanas atlīdzību par CSNg personai nodarītajiem materiālajiem zaudējumiem aprēķina ar dienu, kad radušās tiesības uz to (Noteikumu Nr.1008 9.punkts).

         1. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas ārstēšanu -  Likuma 20.pants.
         Saskaņā ar Ārstniecības likuma (Latvijas Vēstnesis, 1997, 167.nr.) 1.panta 3.punktu ārstniecības iestādes ir slimnīcas, rehabilitācijas iestādes, hospitāļi, specializētie centri, tehniskās ortopēdijas iestādes, neatliekamās medicīniskās palīdzības iestādes, doktorāti (ambulances), poliklīnikas, veselības punkti, speciālie terapijas kabineti, medicīnas augstskolu klīnikas, institūti, kā arī funkcionālo, morfoloģisko, hematoloģisko, bioķīmisko, mikrobioloģisko un citu diagnostisko izmeklējumu, patologanatomisko un tiesu medicīnas izmeklējumu laboratorijas, ārstu prakses.
         Ārstniecības iestādēm ir jābūt sertificētām saskaņā ar Ministru kabineta 2001.gada 20.marta noteikumiem Nr.133 „Ārstniecības iestāžu un to struktūrvienību sertifikācijas kārtība” (Latvijas Vēstnesis, 2001, 48.nr.).
         Cietušās personas ārstēšana ārstniecības iestādēs notiek saskaņā ar  Ministru kabineta 1999.gada 12.janvāra noteikumiem Nr.13 „Veselības aprūpes finansēšanas noteikumi” (Latvijas Vēstnesis, 1999, 10.nr.).
         Likuma 20.pants paredz šādus zaudējumu veidus sakarā ar cietušās personas ārstēšanos:
         Cietušās personas nogādāšana, ievietošana ārstniecības iestādē – tiek atlīdzināti izdevumi par cietušās personas nogādāšanu un ievietošanu ārstniecības iestādē ar ātro medicīnisko palīdzību, kā arī izdevumi par CSNg cietušās personas nogādāšanu ārstniecības iestādē ar jebkuru citu transportlīdzekli.
         Zaudējumi, kas radušies, veicot nepieciešamos CSNg cietušo personu glābšanas darbus, kā arī zaudējumi sakarā ar cietušās personas nogādāšanai ārstniecības iestādē izmantotā transportlīdzekļa bojājumu vai šā transportlīdzekļa salona notraipīšanu ir mantai nodarītie zaudējumi, kurus atlīdzina saskaņā ar Likuma 25.panta 4.un 5.punktu. Par glābšanu nav uzskatāma CSNg cietušā nogādāšana un ievietošana ārstniecības iestādē.
         Cietušās personas uzturēšana, diagnostika, ārstēšana un rehabilitācija ārstniecības un medicīniskās rehabilitācijas iestādē – atbilstoši CSNg gūtajām traumām.
         Par plānveida veselības aprūpes pakalpojumiem – ja cietušajam, lai turpinātu ārstēšanos, nepieciešami medicīniskie pakalpojumi, kuri tiek noteikti saskaņā ar Ministru kabineta 2001.gada 3.jūlija noteikumiem Nr. 305 „Plānveida veselības aprūpes pakalpojumu pieprasītāju rindu veidošanas un pārraudzības kārtība” (Latvijas Vēstnesis, 2001, 112.nr.), bet cietušā veselības stāvokļa dēļ medicīniskais pakalpojums būtu izdarāms agrāk, apdrošinātājs vai Birojs var veikt šī pakalpojuma apmaksu cietušajai personai vai ārstniecības iestādei, negaidot rindu.
         Izdevumi par paaugstināta līmeņa pakalpojumiem un netradicionālajām ārstēšanas metodēm tiek atlīdzināti saskaņā ar Noteikumu Nr. 1008 14.punktu.
         Cietušās personas  kopšana – izdevumi par personas aprūpi, ja cietusī persona nevar sevi apkopt un tai ir nepieciešama citas personas palīdzība:
         - ja ir nepieciešama medicīniskā aprūpe – apmaksa medicīnas darbiniekam (medmāsai, māsu palīgam, feldšerim u.c.);
         - citos gadījumos – apmaksa sociālās aprūpes darbiniekam vai citai personai, ja tā tiek pamatota ar izdevumus apliecinošiem dokumentiem.
         Pamatojoties uz izrakstiem no stacionārā un/vai ambulatorā slimnieka medicīnas kartes un ārstējošā ārsta rekomendācijām, apdrošinātājs vai Birojs izvērtē cietušā kopšanas nepieciešamību un tās pamatotību, kā arī par kopšanu veikto maksājumu apmēru un pamatotību.
         Ārstniecisko līdzekļu iegāde – izdevumi par ārstniecīsko līdzekļu iegādi atbilstoši CSNg gūtajām traumām.
         Ārstnieciskais uzturs – izdevumi par ārstnieciska uztura pielietošanu atbilstoši CSNg gūtajām traumām. Ārstnieciskā uztura nepieciešamību un iekļaujamos produktus nosaka pēc izraksta no stacionārā un/ vai ambulatorā slimnieka medicīnas kartes un ārstējošā ārsta norīkojuma, atbilstoši CSNg cietušā gūto traumu diagnozēm. Ārstnieciskā uztura pamatotību, atbilstoši diagnozēm un daudzumu izvērtē apdrošinātājs vai Birojs.
         Cietušās personas  ārstēšanās mājās apstākļos (ieskaitot ceļa izdevumus, apmeklējot ārstniecības vai medicīniskās rehabilitācijas iestādi) – atbilstoši CSNg gūtajām traumām (piemēram, ārstniecības līdzekļu iegāde, pacienta maksājumi).
         Protezēšana, endoprotezēšana un tehnisko palīglīdzekļu iegāde vai noma – atbilstoši CSNg gūtajām traumām. Izdevumi par tehnisko palīglīdzekļu iegādi vai nomu ir izdevumi, kas radušies personām, kurām attiecīgie palīglīdzekļi ir nepieciešami pēc CSNg.
         Lai noteiktu zaudējumu apmēru un aprēķinātu apdrošināšanas atlīdzību sakarā ar cietušās personas ārstēšanu, iesniegumam pievieno Noteikumu Nr.1008 4.punktā un Likuma 38.panta otrā daļā minētos dokumentus.
         Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas kārtība noteikta Noteikumu Nr.1008 11.-14.punktā.
         Dokumentos, kas apliecina CSNg gūtajām traumām atbilstošu materiālo zaudējumu, piem. kases čeki un/vai darījumu apliecinošas kvītis (oriģināli) par samaksu ārstniecības iestādei, kas noformēti atbilstoši Ministru kabineta noteikumiem un VID rīkojumiem, ar klāt pievienotu maksājumu skaidrojumu (ja tas nav redzams kases čekā). Piemēram,
         - iestāšanās maksa;
         - pacienta iemaksa;
         - maksa par katru stacionārā pavadīto dienu;
         - ārstnieciskās manipulācijas;
         - laboratoriskie izmeklējumi;
         - rentgenoloģiskie izmeklējumi;
         - paaugstinātā servisa pakalpojumi;
         - par ārstniecības personas mājas vizīti u.c.

         Dokumentus apdrošinātājs vai Birojs pārbauda un salīdzina saskaņā ar Noteikumu Nr. 1008 12.punktu.
         Kases čeki un/vai darījumu apliecinošas kvītis (oriģināli) par medikamentu iegādi, kur redzams, kādi medikamenti un cik daudz iegādāti. (Iegādāto medikamentu nepieciešamību un pamatotība jāpārbauda pēc izrakstiem no stacionārā vai ambulatorā slimnieka kartes par CSNg cietušās personas ārstēšanu).
         Izlemjot jautājumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu apdrošinātājs, kas sedz izdevumus, vai Birojs lēmuma pieņemšanai par apdrošināšanas atlīdzību ir tiesīgs rīkoties saskaņā ar Likuma 54.panta otro daļu. Ziņas, ko apdrošinātājs vai Birojs ieguvis par cietušā ārstēšanu, slimības diagnozi un prognozi, ir konfidenciālas.
         Ja vienlaicīgi apdrošināšanas atlīdzību pieprasa CSNg cietusī persona un ārstniecības vai medicīniskās rehabilitācijas iestāde, kurā ārstējusies šī cietusī persona, un apdrošināšanas atlīdzības limits gandrīz jau izmaksāts apdrošinātāja noteiktajā kopējājā limitā, tad vispirs apdrošināšanas atklīdzību izmaksā CSNg cietušajai personai.

         2. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas pārejošu darbnespēju -  Likuma 21.pants. (Skatīt 1.pielikumu.)
         Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nepieciešamie dokumenti noteikti Likuma 38.panta otrajā daļā un Noteikumu Nr.1008 5.punktā.
         Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas kārtība noteikta Noteikumu Nr.1008 15.punktā.

         3. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas darbspēju zaudējumu -  Likuma 22.pants. (Skatīt 2.pielikumu.)
         Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nepieciešamie dokumenti noteikti Likuma 38.panta otrajā daļā un Noteikumu Nr.1008 6.punktā.
         Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas kārtība noteikta Noteikumu Nr.1008 16.punktā.

         4. CSNg personai nodarītie materiālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas nāvi -  Likuma 23.pants. (Skatīt 3.pielikumu.)
         Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nepieciešamie dokumenti noteikti Likuma 38.panta otrajā daļā un Noteikumu Nr.1008 7. un 8.punktā.
         Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas kārtība noteikta Noteikumu Nr.1008 17.-23.punktā.

         5. Valsts un pašvaldību budžetu izdevumu atlīdzināšana - Likuma 24.pants.
         Valsts un pašvaldību budžetu izdevumus atlīdzinās pēc Likuma 24.panta trešajā daļā minēto Ministru kabineta noteikumu pieņemšanas, kuri noteiks izdevumu atlīdzināšanas apmēru un kārtību.

II. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi

         Noteikumu Nr.331 2.punkts paredz, ka apdrošināšanas atlīdzību par CSNg personai nodarītajiem nemateriālajiem zaudējumiem izmaksā vienreizēja maksājuma veidā, ja apdrošinātājs vai Birojs ir pieņēmis lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu.
         Apdrošināšanas atlīdzības kopējais apmērs ir līdz 1000 latiem katrai CSNg cietušajai personai, ja tiek atlīdzināti visi turpmāk minētie zaudējumu veidi (Noteikumu Nr.331 10.punkts).

         1. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas fizisku traumu (Skatīt 4.pielikuma 1.- 3.piemēru.)
         Apdrošināšanas atlīdzības apmērs un aprēķināšanas kārtība noteikta Noteikumu Nr.331 3. – 5.punktā.
         Cietušās personas nāves gadījumā šo atlīdzību nevar pārmantot (Noteikumu Nr.331 9.punkts).
         Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nepieciešamie dokumenti noteikti Likuma 38.panta otrajā daļā un Noteikumu Nr.331 11.punktā.
         Ja persona ir cietusi CSNg, atbilstoši likuma „Par Krimināllikuma spēkā stāšanās un piemērošanas kārtību” (Latvijas Vēstnesis, 1998, 331/332.nr.) 3.pielikuma 2.punktam, kas paredz, ka miesas bojājumu smaguma pakāpi nosaka tiesu medicīnas eksperts, tiek noteikta tiesu medicīnas ekspertīze, kuras rezultātā tiek noteikti CSNg cietušajai personai nodarītie miesas bojājumi un persona tiek atzīta par cietušo personu.  Atbilstoši Likuma 54. panta otrās daļas 2. punktam, ar procesa virzītāja rakstisku atļauju apdrošinātājs vai Birojs var izmantot ekspertīzes atzinumus.  
         Latvijas kriminālprocesa kodeksa (turpmāk – LKPK) 59.panta 2.punkts paredz, ka miesas bojājuma rakstura noteikšanai obligāta ir ekspertīze. LKPK 100.panta trešā daļa paredz, ka cietušajam un viņa pārstāvim ir tiesības iepazīties ar visiem lietas materiāliem no pirmstiesas izmeklēšanas pabeigšanas brīža un izrakstīt no lietas nepieciešamās ziņas vai arī ar tehniskiem līdzekļiem nokopēt nepieciešamos lietas materiālus.

         2. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar cietušās personas sakropļojumu, invaliditāti  (Skatīt 4.pielikuma 2.- 3.piemēru.)
         Apdrošināšanas atlīdzības apmērs noteikts Noteikumu Nr.331 6.punktā.
         Cietušās personas nāves gadījumā šo atlīdzību nevar pārmantot (Noteikumu Nr.331 9.punkts).
         Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nepieciešamie dokumenti noteikti Likuma 38.panta otrajā daļā un Noteikumu Nr.331 12.punktā (par sakropļojumu) un 13.punktā (par invaliditāti).

         3. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar apgādnieka, apgādājamā vai laulātā nāvi (Skatīt 4.pielikuma 3.piemēru.)

         Apdrošināšanas atlīdzības apmērs noteikts Noteikumu Nr.331 7.punktā.
         Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nepieciešamie dokumenti noteikti Likuma 38.panta otrajā daļā un Noteikumu Nr.331 14.punktā.

         4. CSNg personai nodarītie nemateriālie zaudējumi sakarā ar apgādnieka, apgādājamā vai laulātā 1.grupas invaliditāti (Skatīt 4.pielikuma 3.piemēru.)

         Apdrošināšanas atlīdzības apmērs noteikts Noteikumu Nr.331 8.punktā.
         Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nepieciešamie dokumenti noteikti Likuma 38.panta otrajā daļā un Noteikumu Nr.331 15.punktā.

         Iepriekš minētajiem dokumentiem Apdrošinātājs vai Birojs pievieno arī dokumentus, kuri pievienoti rakstiskajam iesniegumam par ceļu satiksmes negadījumā personai nodarītajiem materiālajiem zaudējumiem (Noteikumu Nr.331 16.punkts).

III. Apdrošinātāja atbildības limiti

         Pielikumi